Prise en charge médicamenteuse - EIG et EIAS médicaments et dispositifs médicaux

NEVER EVENTS

Les évènements qui ne devraient jamais arriver: les "never events"

  1. Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants
  2. Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium injectable
  3. Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles le mode de préparation est à risque  
  4. Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse
  5. Erreur d’administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale
  6. Surdosage en anticancéreux notamment en pédiatrie
  7. Erreur de rythme d’administration du méthotrexate par voie orale (hors cancérologie)
  8. Erreur d’administration d'insuline
  9. Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie réanimation au bloc opératoire
  10. Erreur d’administration de gaz à usage médical
  11. Erreur de programmation des dispositifs d’administration (pompes à perfusion, seringues électriques…)
  12. Erreur lors de l’administration ou l’utilisation  de petits conditionnements unidoses en matière plastique (ex : unidose de sérum physiologique, solution antiseptique…) notamment à la maternité ou en pédiatrie

L'OMEDIT a élaboré des affiches de sensibilisation aux never events

Au-delà des 12 never events identifiés dans la Circulaire relative au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse, la commisison psychatrie de la Nouvelle Aquitaine a identifié des never events spécifiques à la santé mentale et mets à disposition des professionnels des fiches spécifiques : 

 

Pour plus d'information sur les never events, rendez-vous sur le site de l'ANSM.